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El reverso de las drogas para adelgazar
La incursión de las drogas para adelgazar ha sido una verdadera revolución para quienes deben lidiar con grandes desafíos para controlar la obesidad. También lo han sido para los profesionales que se dedican a acompañarlos y, lógicamente, también para el mercado farmacéutico.
Ahora, con un poco más de tiempo, aparecen nuevos estudios que permiten analizar mejor su impacto y es en ese marco que una investigación científica concluyó que, tal cual sucede con otros tratamientos para el abordaje de esta verdadera epidemia, este también tiene efecto rebote. Más aún, pudo ponerle números a la ganancia de peso.
El asunto es que no es un tema de poco impacto si se tiene en cuenta la alta tasa de abandono del tratamiento, lo que desnuda que, más allá del entusiasmo inicial hay un desafío particular para sostenerlo en el tiempo. Según señalan los autores del estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes que inician terapia con análogos de GLP-1 los abandonan dentro del primer año. Argumentan que esta alta tasa de interrupción responde a factores económicos y a la mala tolerabilidad frente a efectos secundarios gastrointestinales.
El desafío del "día después": ¿Qué pasa al suspender las drogas para adelgazar?
La Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) elaboró un análisis de los resultados de una nueva revisión científica que traza la trayectoria de reganancia de peso tras la suspensión del tratamiento con fármacos agonistas del GLP-1 y que pone de manifiesto la falta de guías clínicas que contemplen esta situación.
Allí se refiere a una nueva y exhaustiva investigación que advierte que los pacientes recuperan hasta el 75% del peso al suspender el tratamiento farmacológico.
Si bien ensayos clínicos previos -como STEP 4 y SURMOUNT-4- ya habían estudiado la reganancia de peso, ningún trabajo a gran escala había logrado realizar un seguimiento más allá de los 12 meses.
Este nuevo estudio, publicado en la prestigiosa revista Clinical Medicine, representa la recopilación de evidencia más completa hasta la fecha, reconoce la entidad. A través de un análisis de "modelado paramétrico", los investigadores aplicaron una fórmula matemática para trazar la trayectoria de este efecto rebote y poder predecir cómo se comportará a largo plazo. Esto permitió proyectar el comportamiento metabólico de los pacientes a dos y tres años.
La SACO analizó estos resultados y puso de manifiesto un vacío al respecto: la falta de guías clínicas que contemplen y gestionen la estrategia médica una vez que se interrumpe el fármaco.
Obesidad: la matemática del efecto rebote
El doctor Federico Cuenca, cirujano bariátrico y miembro de SACO, detalló las proyecciones clave que arrojó el modelo matemático de la investigación:
A las 52 semanas: tras un año de suspender el fármaco, los pacientes recuperan, en promedio, el 60% del peso perdido.
El techo del rebote: el modelo proyecta una estabilización (meseta) con una recuperación máxima del 75% del peso inicial.
Velocidad de reganancia: el proceso es sumamente acelerado al principio y luego se desacelera. Matemáticamente, se recupera cada 23 semanas la mitad del peso que aún resta por recuperar.
Pero en todo esto hay matices que permiten detectar que el proceso de pérdida de peso también persiste. “El modelo también indica que la pérdida residual de peso corresponde a una reducción del 4% al 5% respecto al valor inicial", aclara el doctor Cuenca. Esto sugiere que, a pesar del rebote, persisten ciertos efectos beneficiosos a largo plazo en la población, aunque de forma "sustancialmente atenuada”.
Por qué se abandonan los tratamientos con las drogas para adelgazar
Que el 50% de los pacientes interrumpa la terapia antes del año expone la necesidad urgente de diseñar estrategias médicas sustentables en el tiempo. Es que, claramente, más allá del entusiasmo que concitan, hay un desafío con la adherencia a largo plazo.
Por eso, la comunidad médica alerta que las drogas para adelgazar no pueden ser vistas como una solución mágica de corto plazo, sino como herramientas que requieren un plan de transición y educación nutricional riguroso para evitar que el esfuerzo terapéutico se diluya en la balanza.
Drogas para adelgazar versus cirugía bariátrica
El planteo de la entidad apunta a una comparativa entre estos nuevos medicamentos y los resultados de la cirugía. Cuenca compara la farmacoterapia con un freno que se suelta: “Cuando el fármaco desaparece, desaparece también la señal artificial de saciedad, y el hipotálamo -ese termostato de grasa biológico- retoma su programa”, detalla.
No obstante, el cirujano bariátrico aclara: “Sin embargo, -y aquí el estudio de Cambridge aporta un matiz importante que mitiga el argumento de ‘superioridad absoluta’ de la cirugía- los GLP-1 pueden también facilitar adaptaciones fisiológicas a largo plazo, tales como la alteración de los niveles hormonales y el reajuste hipotalámico. Es decir que el fármaco no es meramente ‘un freno externo’. Puede inducir cambios neuroendocrinos propios, aunque de significativamente menor magnitud y durabilidad que los quirúrgicos”.
Ante esta limitación de los medicamentos, la doctora Susana Fuentes, médica diabetóloga y miembro de la SACO, contrapone la eficacia fisiológica de la cirugía bariátrica-metabólica. Mientras el fármaco actúa como un reemplazo exógeno transitorio, la especialista explica que la cirugía altera estructuralmente la arquitectura del eje intestino-cerebro.
“Al modificar la secreción de incretinas, reduciendo la grelina y mejorando la sensibilidad a la insulina de manera independiente de la restricción calórica, la cirugía logra una remisión de la diabetes y de la hipertensión arterial que es cualitativamente diferente. Con la cirugía no estamos solamente tratando síntomas, sino que estamos 'reseteando' la señalización metabólica”, sostiene Fuentes.
En este sentido, la médica advierte sobre las consecuencias a las que se exponen aquellos pacientes que interrumpen las inyecciones: “La cirugía bariátrica-metabólica ofrece una remisión prolongada que difícilmente se pueda alcanzar con el manejo farmacológico exclusivo porque, como sabemos, cuando se suspende el fármaco, el paciente queda vulnerable a la recidiva inmediata de su fenotipo metabólico original”.
Resultados con seguimiento de por vida
A pesar de que el riesgo de volver al punto de partida es inminente tras suspender las inyecciones, las directrices clínicas actuales son inconsistentes, señal la organización. Según citan los autores de la revisión científica, un ejemplo es el caso del Reino Unido, donde el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda prescribir la semaglutida por un máximo de dos años, pero paradójicamente no establece límite para la tirzepatida.
Para Cuenca, este es el gran "punto ciego" de las guías actuales -y, por lo tanto, de las coberturas de tratamiento- lo cual impacta directamente en el debate sobre los costos de salud. “Si las guías limitan el tratamiento, el gasto farmacológico no se traduce en beneficio sostenido. En este escenario, la cirugía gana el análisis económico a largo plazo”, afirma.
En la misma línea, Fuentes subraya que las guías de práctica clínica deben evolucionar para integrar el concepto de "cronicidad" desde la primera entrevista en el consultorio. “Es imperativo que el paciente comprenda que tanto la cirugía como el fármaco requieren un compromiso de seguimiento de por vida. Y, si el objetivo del paciente es una remisión definitiva con la menor dependencia posible de la polifarmacia crónica, la cirugía debe ser presentada desde el comienzo como la opción de mayor potencia”, asegura Fuentes, quien agrega: “Nuestra visión como expertos no debe ser la de elegir entre una ‘solución mágica’ quirúrgica o farmacológica, sino la de instaurar un algoritmo terapéutico basado en la conducta”.
Estrategia alternativa: reducción gradual de las drogas para adelgazar
Frente a esta realidad, el estudio hace un llamado a los organismos reguladores para diseñar estrategias de dosificación alternativas, como un enfoque de "reducción gradual" del fármaco (tapering) en lugar de una suspensión abrupta.
“Debemos recalcar que el real desafío no es elegir entre cirugía y fármaco, sino construir protocolos individualizados de tratamiento y mantenimiento, en el marco de un enfoque multimodal”, advierte Cuenca, quien para optimizar el uso de los fármacos antiobesidad sin caer en el fracaso terapéutico, identifica cinco perfiles de pacientes en los que la farmacoterapia tiene un sentido real:
Perfil de mantenimiento crónico: Pacientes con acceso sostenido y adherencia que pueden mantenerse de por vida con el fármaco o transitar hacia una dosis reducida.
Catalizadores de hábitos: Aquellos que utilizan el fármaco (y su efecto supresor del apetito) para realizar cambios conductuales y nutricionales reales y sostenibles.
Contraindicación quirúrgica: Pacientes con alto riesgo anestésico, edad avanzada o cuyo Índice de Masa Corporal (IMC) no los califica para cirugía.
Protocolo "Treat to target": Pacientes bajo un programa médico de retiro gradual e individualizado (deprescripción paulatina).
Uso complementario ("Puente"): Aquellos que usan el fármaco antes de una cirugía bariátrica para reducir riesgos, o en el posoperatorio ante una reganancia de peso.
Contra la obesidad: cirugía, drogas para adelgazar y educación
Los especialistas coinciden en que la obesidad es un desafío complejo, heterogéneo y recurrente. En este contexto, Fuentes invita a evitar la competencia entre los abordajes terapéuticos: “Debemos desterrar la dicotomía entre fármacos y cirugía, y entender a ambos en el contexto de una enfermedad crónica recidivante. Los fármacos actuales funcionan como un andamiaje mientras se administran; son excelentes herramientas de mantenimiento, pero no van a modificar la anatomía ni la fisiología del tracto digestivo”, reflexiona.
Pero al mismo tiempo la médica subraya que la intervención en un quirófano no exime de responsabilidades, sino que abre una oportunidad inmejorable. “La cirugía metabólica no es una intervención que libera al paciente de la responsabilidad de su estilo de vida, sino que precisamente es una ventana de oportunidad. La eficacia de esta intervención depende de cómo el paciente aprende a gestionar su conducta alimentaria, su composición corporal y su actividad física en ese nuevo escenario”, enfatiza.
Fuentes concluye con una advertencia fundamental para el éxito de cualquier programa contra la obesidad: la educación del paciente. “La eficacia de cualquier tratamiento es directamente proporcional a la capacidad del equipo médico para educar, acompañar y transformar los hábitos. La cirugía es el modificador de enfermedad más potente que tenemos, pero el modificador de la vida del paciente es y seguirá siendo la educación alimentaria y el cambio de comportamiento a largo plazo. Sin esto, cualquier intervención es solo un parche temporal”, finaliza.
URL NOTA: http://www.catamarcaya.com.ar/2012/index.php?modulo=notas&accion=ver&id=102461